가정보육 어린이 건강과일 공급사업 지원신청서

성  명

생년월일

위임인과의 관계

주민등록주소

서명 또는 인(印)

우편번호

휴대폰 번호

가구주

(대리인)

부 ･ 모

서명 또는 인

위임인

(양육수당대상자)

※ 미성년생략

위임인

(양육수당대상자)

※ 미성년생략

위임인

(양육수당대상자)

※ 미성년생략

본인(대리인)은 가정보육어린이 건강과일(카드신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	개인정보 보유 및 이용기간
이름, 생년월일, 성별, 휴대폰 번호, 대상자와의 관계, 거주지 정보, 지역화폐 이용기록	경기지역화폐(건강과일) 및 과일꾸러미 지급(공급)을 위한 처리	해당서비스 종료 시까지 (관련법령에 따라 보존할 필요가 있는 경우는 해당 보존기간을 따른다)

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 경기도 가정보육어린이 건강과일을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까? 동의□(부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
코나아이	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 거주지 정보, 지역화폐카드번호, 지급액	가정보육어린이 건강과일 지원사업 관련 경기지역화폐 지급 및 운영	해당서비스 종료 시까지 (관련법령에 따라 보존할 필요가 있는 경우는 해당 보존기간을 따른다)
두레생협	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 거주지 정보	가정보육어린이 건강과일 지원사업 관련 건강과일 꾸러미 신청･공급 및 운영
경기도 31개 시군 (건강과일 담당부서)	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 거주지 정보, 지급액 가정양육수당의 수혜이력에 관한 정보	가정보육어린이 건강과일 지원사업 관련 업무처리

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 경기도 가정보육 어린이 건강과일을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?    동의□(부동의□)

※「보조금 관리에 관한 법률」 제33조에 따라 부정신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

2020년     월     일

신청인(대리인) 성명          (서명 또는 인)

시장 귀하